摘 要 當前，醫療機構投入不足、民營醫院發展緩慢、分級診療體系運行不夠順暢、醫務工作者薪酬偏低等問題在全國范圍內廣泛存在，在全社會因新冠疫情而感恩醫生護士，尊醫、愛醫氛圍高漲，醫患關系處于最溫情的窗口期，應積極推進醫療衛生領域改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。

關鍵詞 新冠疫情 窗口期 醫療衛生 改革

醫療衛生領域面臨改革窗口期

自今年1月新冠肺炎疫情爆發以來，黨中央高度重視，迅速作出部署，全面加強對疫情防控的集中統一領導。廣大人民群眾響應號召，普遍宅居家中，出行則佩戴口罩?；鶎右痪€的街道、社區、衛生、公安等工作人員堅守崗位、入戶走訪、日夜值守。工商從業者，尤其是中小微企業暫停經濟活動，付出商業上的巨大代價。特別是醫護工作者，義無反顧地奮戰在抗擊疫情的最前線，他們不顧自己的安危拯救他人的生命，是疫情中最美的“天使”。

但也要看到，在全國上下眾志成城抗擊疫情的同時，依然發生了內蒙古鄂爾多斯市中心醫院傷醫案、湖北省市場監管局干部辱罵武漢市第七醫院醫護人員案、廣東省泗安醫院院長陳君輝恐嚇毆打女醫生案以及湖北省婦幼保健院給兩個月大嬰兒開具精神科檢查單這樣的事件。

當下，因為疫情，因為各地一線醫護的忘我努力，全社會都在感恩醫生護士，尊醫、愛醫氛圍高漲，醫患關系處于最溫情的窗口期。但是，醫療衛生領域的矛盾一直存在，目前只是暫時被掩蓋。如果不解決，以后還會暴露出來；甚至，會加倍反彈。因此，應搶抓改革窗口期，積極推進醫療衛生領域改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。

醫療衛生領域存在的主要問題

第一，總體投入仍顯不足，且在現有投入中不平衡問題依然突出。根據財政部數據顯示，2017年全國財政醫療衛生支出占財政支出為7.1%，個人衛生費用支出占比為28.8%。根據省統計局數據顯示，2017年陜西財政用于醫療衛生支出417.77億元，占財政支出的8.6%，略高于全國。從數字上看與發達國家差距并不很大，但進一步分析可知，我國醫療衛生支出統計包含計劃生育支出、衛生行政部門運行經費以及醫療設施基本建設經費等，實際用于患者就醫以及醫療機構財政補助方面長期偏低。且支出中的不平衡現象突出：一是城鄉差距較大，大部分醫療衛生投入集中在城市，西安市以31所三甲醫院占全省三甲醫院總數的近六成，而位于非市轄區的三甲醫院僅有榆林市第一醫院綏德醫院一所；二是基層醫療衛生機構財政支持力度顯著低于醫院特別是公立三級醫院，基層醫療衛生機構以占全省衛生健康機構的總數95%、全省總診療人次的48.93%，僅能獲得政府財政醫療衛生支出的30%；三是醫療衛生投入中很大一部分轉化成了患者的藥品及儀器檢查費用支出，只有很小一部分能夠轉化為門診、護理、手術等醫護人員勞務費用支出。

第二，制約民營醫院發展的壁壘依然存在，社會辦醫質量不彰。自2015年以來，我國民營醫院數量已超過了公立醫院。國家統計局最新公布數據顯示，2019年全國共有醫院3.4萬個，其中公立醫院1.2萬個，而民營醫院2.2萬個。盡管民營醫院在數量上已經遠遠超越公立醫院，但如果從床位數和醫生數來看，公立醫院占比接近80%，而從業務數來看，公立醫院更是接近90%。截至2019年，陜西共有醫院1175所，其中社會辦醫院259所，占比22.04%；社會辦醫療機構共開設床位32992張，占全省醫療機構總床位數的13%；社會辦醫療機構出院人數104萬人次，占全省的13.11%。當前，受制于醫保、新農合乃至稅收政策的不平等，職稱評審、論文發表等導致的高水平醫療人才的缺乏，盡管民營醫院在醫療設備、就醫環境等方面的條件不亞于甚至優于公立醫院，但是老百姓在選擇就醫機構時還是首選公立醫院。民營醫院為了爭奪“病源”，只能依賴從過去的電線桿到現在的互聯網進行廣告招徠，并努力提高患者看病的單價，就此陷入惡性循環。

第三，分級診療體系運行不夠順暢，區域超級醫院仍舊人滿為患。2014年12月16日，習近平總書記在鎮江考察時就明確提出要求，“要解決好一些大醫院人滿為患問題”，建立分級診療制度。但回顧此次疫情流行初期，武漢等地仍舊出現大量普通患者聚集到大醫院的嚴重“擠兌”現象，導致疫情交叉傳播。出現這樣的問題，根源是分級診療制度并未起到應有的作用。2011年到2017年，陜西醫院診療人次占全省醫療機構總診療人次比從35.96％上升到44.72％，同期社區服務中心/站總診療人次占比從4.33%緩慢上升至7.87%，分級診療運行情況遠未達到預期目標。究其原因，主要是公立醫院改革滯后，區域超級醫院仍在逐利性軌道上運行，導致越來越多優質資源集中到三級大醫院。這種支離破碎的狀況還導致醫院之間的協作配合不夠，影響建立統一的信息收集、患者有序轉移的體制。

第四，醫務工作者薪酬始終在低位徘徊，同時醫藥價格特別是目錄外自費的醫藥費用始終在高位運行。從全世界來看，醫療衛生服務中花銷最大的一般是護理、手術、住院、醫療技術和勞務，但在我國由于種種原因，門診掛號、護理、手術等費用價格始終較低，無法體現醫務工作者的技術勞務價值。而我國花銷最大的卻是藥品、儀器檢查費用和醫療耗材等。自上世紀80年代以來，醫生收入逐漸與科室收益、醫院發展掛鉤。之所以出現醫院主要靠賣藥生存的狀況，一方面是在醫藥不分的體制下，賣藥是有利可圖的，醫院和醫生都有這方面的內在沖動和積極性；另一方面是正常的投入機制不健全，醫院缺乏充足、有效的資金來源渠道。

推進醫療衛生領域改革的幾點建議

一是加大總體投入，統籌推進健康陜西建設。繼續保持并逐步提高醫療衛生支出占省財政支出比重，確保醫療衛生支出預算安排增幅高于同期財政支出預算增幅。更為關鍵的是合理配置資源，優化資金使用效率。加快建立必要的公共投入評估機制，將廣大患者、醫生及社會各界人士納入對公共投入效能的評價體系。應按照《陜西省醫療衛生領域省以下財政事權和支出責任劃分改革實施方案》要求，加大對省內困難地區的轉移支付力度，增強基層基本公共服務保障能力?？煽紤]設立財政專項，支持公立醫院運行機制改革，確保因改革以藥補醫機制而減少的收入，能夠得到財政相應補助增加。進一步完善基層特別是廣大鄉村地區醫療衛生機構激勵機制，充分調動基層醫療衛生機構醫務人員積極性。著力破解制約脫貧攻堅工作的因病致貧、因病返貧現象，進一步消除城鄉醫療衛生資源分布的非均衡性和不公平性，提升醫療衛生服務的公平性和可及性。逐步探索醫保部門對自費藥品的監管強化，避免出現越得大病，費用越高，報銷比例越低的情況。

二是鼓勵醫生流動起來，從根本上支持社會辦醫。在總結前期醫生多點執業運行情況的基礎上，由陜西省衛計委、發改委、財政廳、人社廳等部門會商，加快出臺《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的實施辦法》，進一步細化在職醫生申辦醫療機構、診所的有關政策。深化“放管服”改革，簡化準入審批服務，加快出臺省、市、縣各級優化社會辦醫跨部門聯動審批實施辦法，明確醫療機構設置跨部門審批受理窗口首負機制，明確各審批環節時限要求。進一步落實稅費優惠政策，進一步優化醫保服務管理，同時落實部門監管責任，將社會辦醫統一納入醫療服務和醫療質量管理控制及評價體系，促進社會辦醫醫療質量安全水平不斷提高?？梢钥紤]將醫生的職稱晉升、科研項目申報及成果獎勵等專業評定職能從其所屬醫院抽離出來。在社會主義市場經濟體制下，醫生是自由的，是擁有醫生資格的獨立法人，對自己擁有的醫學知識，享有自由處置權。只有讓醫生不再被禁錮在大大小小的“單位”里，讓醫療資源得到充分流動，才能從實際上消除醫療服務的壟斷，真正實現醫療服務主體和市場的多元化。

三是加快建設全科醫生隊伍，著力提高家庭醫生簽約率，真正把病人留在基層。醫患關系都是以疾病為中心的短暫關系，是不連續、沒有責任制的關系。國際上的通行做法是全科醫生簽約，經過規范化培訓、合格的全科醫生作為百姓健康的守門人。截至2018年，我國每萬人全科醫師數僅為1.8，而陜西與江西、遼寧等省份每萬人全科醫生數仍低于1，處于全國平均水平以下。自《陜西省改革完善全科醫生培養與使用激勵機制實施方案》下發以來，陜西全科醫生數量有了較快增長，但與2020年城鄉每萬名居民擁有2-3名合格全科醫生的建設目標仍有較大差距。應繼續加快建設全科醫生隊伍，著力提高家庭醫生的數量和質量，發揮集中力量辦大事的制度優勢。依托空軍軍醫大學第一附屬醫院等全科專業住院醫師規范化培訓基地和助理全科醫生培訓基地，加快推進全科醫學教育培訓和全科臨床見習實習。深化全科醫學教育改革，實行符合全科醫師特點的教學和學位制度，縮短學制、突出實際操作能力。同時按照居民實際需要，提高基層醫療衛生機構的額定編制，并根據編制增加投入，確保全科醫生薪酬相較于非私營單位職工工資有較大競爭力。進一步完善家庭醫生執業機制，居民社區和住宅小區應利用公共空間無償為家庭醫生提供工作和居住空間，建立基層黨組織、社區衛生服務中心和家庭醫生的聯動機制。

四是扭住公立醫院醫務人員薪酬改革這個核心，真正實現堵后門、開前門，讓公益的歸公益，市場的歸市場。在規范醫療服務價格項目的基礎上，充分發揮價格杠桿調節作用，逐步提高臨床診療、護理、手術以及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，使得醫療資源供給價格能夠客觀及時反映醫護人員技術勞務價值和市場供求，通過拉開價格差距，促進患者合理分流。同時，進一步強化作為群眾醫療保障兜底機構的公立醫院的公益屬性，全面落實黨和政府對公立醫院的財政保障以及管理監督職責。糾正過去存在的“辦事不養人”原則，即只愿增加對醫院基礎設施建設和設備購置的投入，卻讓醫務人員靠藥品加成及檢查費用等創收發放工資。要堅持“既辦事也養人”原則，由政府科學核定公立醫務人員的工資標準和醫院工資總額并提供工資保障，與此同時對醫院收支實行嚴格的監管，改變自收自支的狀態。同時，鼓勵多勞多得、優勞優得，根據勞動量拉開必要差距，讓醫務人員技術勞務價值得以充分體現，既維護公益性，又調動積極性。真正實現堵后門、開前門，扭轉醫院和醫務人員行為目標，讓他們主動維護人民健康、控制醫療費用。

作者簡介

談潤卿 陜西省社會科學院辦公室干部

（責任編輯 王順利）